Cómo Mantenernos al Día

Es importante que nos dé a conocer los cambios importantes que nos ayuden a servirle mejor. Por favor tenga en mente los siguiente:

• Notifique a la Agencia de Independencia Familiar (Family Independence Agency o FIA) de su localidad cualquier cambio del número de integrantes de su familia, de su nombre o su dirección.
• Notifíquenos cualquier cambio de dirección. Si usted se muda fuera de la región o fuera del estado, podemos ayudarle a transferir sus registros.
• Notifíquenos cualquier cambio en su cobertura de seguro.

Si usted pierde su seguro Medicaid y está recibiendo servicios, continuará recibiendo los servicios y el apoyo todo el tiempo que sea necesario.

Cómo se Manejan Las Autorizaciones

Los servicios que usted solicite deben estar autorizados por el PIHP. Existen límites de tiempo para estas autorizaciones. Para las autorizaciones estándares, usted recibirá el aviso dentro de 14 días, y en 3 días para las autorizaciones expeditas. Si Venture le niega su solicitud de servicio o reduce la cantidad de servicio que va a recibir por medio de una "acción", se le comunicará esta decisión en el momento en que haga la solicitud, o se le enviará un aviso al respecto a más tardar a los 12 días antes de que se afecte su servicio.

Cualquier decisión que niegue la autorización de un servicio que usted solicite o que niegue ese servicio en la cantidad, duración o alcance que sea menos de lo solicitado, será tomada por un profesional del cuidado de la salud con experiencia clínica apropiada en el tratamiento de la afección del miembro. Las autorizaciones se harán conforme a la necesidad médica. Si usted no está de acuerdo con la decisión de negar, reducir, suspender o terminar un servicio, puede presentar una apelación en su CMHSP local, en Venture, y/o presentar una apelación al Tribunal Administrativo (Administrative Tribunal) de Michigan y solicitar una Audiencia Estatal Justa (State Fair Hearing). Véase más abajo cómo se haría esto.

Proceso de Agravios y Apelaciones

Deseamos que se sienta cómodo al conversar con su proveedor de servicios si tiene algún problema. Si no puede resolver el problema con su proveedor, y su problema no está relacionado con una “Acción”, puede presentar un “Agravio” (Grievance) formal a un Representante de Servicios a los Miembros.

Si su problema tiene que ver con una “Acción” respecto a un “Servicio Cubierto por el Plan del Estado” (Covered State Plan Service), entonces puede hacer una “Apelación” (Appeal) formal a su CMHSP local, a Venture y/o al Administrative Tribunal de Michigan. Puede presentar apelaciones a cada uno de ellos individualmente, o a los tres al mismo tiempo. Su proveedor y/o Venture deben ayudarle en cada paso del camino.

Si su apelación es acerca de una “Acción” respecto a un “Servicio Alternativo”, no puede apelar al para una Fair State Hearing. Sin embargo, puede llevar a cabo una “Conferencia de Resolución de Disputa Local” (Local Dispute Resolution Conference). Todavía puede apelar a su nivel local de CMHSP y/o a Venture.

Los formularios para solicitar una Fair State Hearing ante el Administrative Tribunalestán disponibles en su centro de salud mental comunitaria local. Su proveedor de servicios o el representante de Member Services le ayudarán a rellenar este formulario o a llamar y a poner una queja o hacer una apelación verbal. El proveedor le ayudará en todo el proceso.

Usted tiene el derecho a tener todos los servicios que está recibiendo, o que necesita recibir, para que continúe la provisión para usted mientras usted apela las decisiones de su PIHP. Sus beneficios le serán reanudados si solicita una apelación a nivel local o una Fair State Hearing en un plazo de 12 días calendarios a partir de la fecha del aviso de la “acción”. Tal vez se le pida que pague una porción de los servicios que recibió durante el proceso de Agravio y Apelaciones, si es que pierde el Agravio o la Apelación. Este NO siempre es el caso, pero si tiene que pagar, se le notificará la cantidad.

Usted tiene derecho a que un proveedor, actuando en su nombre y con su consentimiento escrito, presente un agravio o apele localmente y/o a Venture. Su proveedor sólo puede presentar un agravio o pedir una Fair State Hearing si el Estado de Michigan permite a su proveedor actuar como su representante autorizado.

Cronología Para Agravios y Apelaciones

Agravio

Si tiene un agravio lo puede presentar formalmente en cualquier momento a su funcionario local para agravios y apelaciones (Grievance and Appeal Officer) de su CMHSP local. Ellos le responderán por escrito a más tardar a los 60 días calendarios con una explicación de lo que se ha hecho con su agravio. Si usted recibe esto en un plazo de 60 días, su agravio es considerado entonces una “acción”, y entonces se le permite hacer una apelación a nivel local y/o tener una Fair State Hearing.

Apelación local

Si usted, su representante o su proveedor está apelando una “acción” contra usted, debe hacerlo dentro de un plazo de 45 días calendarios a partir de la fecha del aviso de la “acción”. Esta solicitud debe ser confirmada por escrito si no está solicitando una resolución expedita. Recibirá un aviso por escrito de los resultados de la apelación en un plazo de 45 días a partir de la fecha en que la presentó, a menos que haya solicitado una apelación expedita, en cuyo caso se le comunicará en 3 días.

Audiencia Estatal Justa

Si desea una Audiencia Estatal Justa (Fair State Hearing), tiene 90 días a partir de la fecha de la “acción” para solicitarla. No tiene que agotar el nivel local de apelaciones antes de hacerlo.

Administrative Tribunal
Michigan Department Of Community Health
P.O. Box 30195
Lansing , MI 48909
1 (877) 833-0870

¿Necesita Ayuda Para Present ar un Agravio O Apelación?

Si desea obtener ayuda para entender cuáles son sus derechos para presentar un agravio o apelación, o quiere que le ayuden a presentarla, por favor, póngase en contacto con su representante local de Member Services, o con el departamento de Venture Member Services, los cuales aparecen enumerados en la sección final de este manual.

Derechos y Responsabilidades de Los Miembros

Venture Behavioral Health está comprometida a proporcionarle el mejor servicio con base en sus necesidades. Como cliente, usted tiene ciertos derechos y responsabilidades y es importante que los entienda.

Usted tiene el derecho de:

• Ser tratado con respeto y dignidad.
• Tener un acceso conveniente y oportuno a los servicios.
• Recibir ayuda de pronto y con respeto.
• Usar cualquier hospital u otra instalación para recibir cuidado de emergencia.
• Recibir información sobre sus beneficios, cualquier limitación de la red de servicios y cualquier costo que tendrá que pagar.
• Tomar parte en la determinación de cuáles servicios recibirá y en la decisión de sí los miembros de su familia u otras personas estarán involucrados también.
• Decidir si desea que miembros de su familia y otras personas formen parte de su plan de cuidado.
• Ser informado sobre las clases de servicios que puede recibir y quién está a su disposición para proporcionarle los servicios.
• Recibir información sobre las opciones de tratamiento y las alternativas que hay disponibles.
• Elegir quién le proporcionará a usted su servicio.
• Contar con servicios de interpretación que se le proporcionarán sin costo alguno en caso de que el idioma que usted elija no sea el inglés, o si tiene impedimentos auditivos.
• Rechazar servicios y de que se le comuniquen los posibles resultados de esa decisión.
• Expresar preferencias acerca de futuras decisiones de tratamiento.
• Estar libre de restricción o aislamiento como una forma de coacción, disciplina, comodidad para el proveedor o venganza.
• Conocer de la existencia de personas que abogan por usted (defensores) y de utilizar sus servicios siempre y cuando usted cree que sean necesarios.
• Recibir servicios en un lugar seguro, sanitario y acogedor.
• Presentar una queja sobre Venture Behaviroal Health, sus proveedores y/o la calidad del cuidado que recibe, y de que su queja se resuelva en un periodo razonable.
• Ver o recibir una copia por escrito de su registro o expediente y hacer cambios, en caso de que sea necesario.

Ser representado por un padre, tutor legal o una agencia de la custodia para la elaboración o la revisión del plan de cuidado (si el miembro es menor de edad).

• Que todas sus necesidades se manejen de forma confidencial. Siempre se requerirá de su permiso por escrito para divulgar cualquier tipo de información sobre usted, excepto cuando:
  1. Me dicaid o el Estado solicite información clínica.
  2. Exista una sospecha de abuso o negligencia (en contra de un niño o adulto), de conformidad con la ley del Estado.
  3. Se determine que usted o alguien más está en peligro inminente.
  4. Presentar un agravio acerca de los servicios y que dicho agravio se resuelva rápidamente.
• Presentar una apelación al PIHP, CMHSP y/o el Michigan Department of Community Health.
• Que un proveedor presente una apelación en su nombre al PIHP y/o al CMHSP, con su consentimiento escrito.
• Recibir una segunda opinión de parte de un profesional de salud calificado, dentro de nuestra red de proveedores o fuera de nuestra red de proveedores, sin que le cueste nada.
• Recibir las directrices de práctica si las solicita.
• De recibir información adicional, si la solicita, respecto a:
  • Estructura y operación del PIHP
  • Planes de incentivos a los médicos

Venture Behavioral Health no prohíbe que los profesionales del cuidado de la salud conversen acerca de la condición de la salud, el cuidado médico, las opciones de tratamiento (incluyendo tratamiento alternativo que pueda ser administrado por la propia persona), así como los riesgos, beneficios y consecuencias de un tratamiento o falta de tratamiento.

Usted tiene la responsabilidad de:

• Presentar su tarjeta de Medicaid y/o indicar otras coberturas de seguro antes de recibir los servicios.
• Asistir puntualmente a sus citas programadas y avisar al consultorio en caso de que vaya a retrasarse o no pueda asistir a su cita, si es posible con 24 horas de anticipación.
• Informarnos de cualquier cambio de nombre, dirección o cobertura de seguro.
• Pagar todos los cargos que se hayan determinado que usted debe pagar.
• Hacer los pagos por los servicios antes del vencimiento de la factura.
• Preguntar sobre sus servicios y agotar las preguntas hasta que usted entienda completamente.
• Proporcionar información honesta y completa a las personas que le proporcionen los servicios.
• Seguir el plan de cuidado que usted ha elegido y de saber qué puede pasar si usted decide no seguir el plan.
• Saber qué medicamentos está tomando, por qué los está tomando, la forma adecuada de tomarlos y sus efectos secundarios.
• Expresar sus opiniones, inquietudes o quejas de manera constructiva.